¿Quién califica para salud en el hogar? Las reglas de Medicare en palabras sencillas

Muchas familias oyen por primera vez las palabras “salud en el hogar” en el alta del hospital, cuando están pasando muchas cosas a la vez. Las preguntas llegan después, en la mesa de la cocina. ¿Mi mamá califica? ¿Medicare va a pagar? ¿Tiene que quedarse adentro todo el día? Esta nota las contesta con las propias reglas de Medicare, en el orden en que las familias suelen preguntar.

La respuesta corta

Medicare paga el cuidado de salud en el hogar cuando se cumplen todas estas condiciones.¹

• Un médico u otro proveedor autorizado ordenó el cuidado, y hay un plan de cuidado que revisa con regularidad.
• La persona necesita cuidado especializado de medio tiempo o de vez en cuando: enfermería, fisioterapia o terapia del habla. La terapia ocupacional también cuenta, una vez que empezó alguna de las otras.
• La persona está confinada en el hogar, como lo define Medicare.
• Un médico u otro proveedor autorizado vio a la persona en persona y confirmó que necesita salud en el hogar.
• Una agencia de salud en el hogar certificada por Medicare da el cuidado.

Si se cumplen las cinco, los servicios cubiertos de salud en el hogar no cuestan nada.¹ El resto de esta nota explica cada una, porque las palabras quieren decir más de lo que parece.

Qué quiere decir confinado en el hogar, y qué no

Estar confinado en el hogar es la condición por la que más preguntan las familias, y la que más se malentiende. No quiere decir estar en cama, y no quiere decir no salir nunca de la casa.

El manual de Medicare pone dos pruebas, y la persona tiene que cumplir las dos.²

La primera es sobre salir por la puerta. La persona necesita ayuda para salir de la casa, como un bastón, una andadera, una silla de ruedas, un transporte especial u otra persona. O su médico le aconsejó no salir de la casa por su condición.

La segunda es sobre lo que le cuesta salir. Normalmente no puede salir de la casa, y cuando sale, le cuesta un esfuerzo considerable y agotador.

Salir de la casa de vez en cuando no le quita el derecho. Medicare dice que las salidas para recibir cuidado médico están bien, y también las salidas cortas y poco frecuentes que no son médicas, como ir a un servicio religioso.¹ Su manual menciona la guardería para adultos, la diálisis ambulatoria y la quimioterapia o la radiación ambulatorias como salidas que no cuentan en contra de nadie.²

Si no está seguro de si su ser querido encaja, descríbale a la enfermera de admisiones un día normal: cómo llega al baño, si puede con los escalones de la entrada, qué pasó la última vez que fue a la tienda. Esa imagen contesta la pregunta más rápido que cualquier lista.

Cuidado especializado, de medio tiempo

La salud en el hogar es cuidado especializado, dado por enfermeras y terapeutas con licencia, en visitas. No es ayuda las veinticuatro horas.

La enfermería especializada en casa cubre cosas como el cuidado de heridas, enseñarles al paciente y a la familia a manejar una condición, la terapia intravenosa o de nutrición, las inyecciones y vigilar de cerca una condición grave o inestable.¹ La fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia del habla se cubren cuando se cumplen sus condiciones, y un trabajador social médico puede ayudar con el lado práctico de la enfermedad.¹

Medio tiempo tiene un número. Medicare por lo general cubre hasta 8 horas al día de enfermería y auxiliar juntas, hasta 28 horas a la semana, y a veces hasta 35 horas a la semana por un periodo corto cuando el proveedor dice que hace falta.¹ Alguien que necesita cuidado las veinticuatro horas no califica para salud en el hogar, aunque podría calificar para otros tipos de cuidado.

Los auxiliares de salud en el hogar ayudan con el baño y a vestirse, pero Medicare paga un auxiliar solo mientras la persona también recibe cuidado especializado.¹

Mejorar no es la única razón por la que Medicare paga

Muchas familias han oído que Medicare deja de pagar cuando un paciente deja de mejorar. Esa no es la regla.

En 2013, un tribunal federal de Vermont aprobó el acuerdo del caso Jimmo contra Sebelius. La hoja informativa de CMS sobre el caso lo dice claro: que una persona no tenga posibilidad de recuperarse no puede ser, por sí solo, la razón para negarle la cobertura.³ Lo que importa es si el cuidado necesita a un profesional especializado y si es razonable y necesario. El cuidado especializado que evita que alguien empeore puede calificar. El cuidado que podría dar con seguridad alguien sin licencia, no.³

Para una persona con Parkinson, o después de un derrame cerebral, esa diferencia decide si la terapia sigue.

Lo que cubre Medicare en casa

Cuando se cumplen las condiciones, Medicare cubre:¹

• Enfermería especializada de medio tiempo o de vez en cuando
• Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y del lenguaje
• Servicios sociales médicos
• Cuidado de un auxiliar de salud en el hogar de medio tiempo o de vez en cuando, junto con el cuidado especializado
• Equipo médico duradero y suministros médicos para usar en casa
• Medicamentos inyectables para la osteoporosis para las mujeres que cumplen ciertos criterios

Lo que no cubre

Medicare no paga:¹

• El cuidado de veinticuatro horas en casa
• Las comidas entregadas a domicilio
• La ayuda con los quehaceres, como las compras o la limpieza, cuando no es parte del plan de cuidado
• El cuidado personal, como bañarse o vestirse, cuando es la única ayuda que la persona necesita

Cuánto cuesta

Por los servicios cubiertos de salud en el hogar, el paciente no paga nada.¹ El equipo, como una andadera o una cama de hospital, es distinto: después del deducible de la Parte B, el paciente paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare.¹

Si una agencia piensa dar algo que Medicare no va a cubrir, tiene que avisarle primero por escrito, en un formulario llamado Aviso Anticipado al Beneficiario, para que una cuenta nunca llegue de sorpresa.¹

Si tiene un plan Medicare Advantage o Medi-Cal

HealthView trabaja con Medicare, Medi-Cal, CalOptima y otros planes de atención administrada. Los planes que no son Medicare Original también cubren la salud en el hogar, pero cada uno pone sus propios pasos y su propia red. Nuestro equipo de admisiones revisa las reglas de un plan en una sola llamada, para que las familias no tengan que hacerlo.

Cómo empieza el cuidado con HealthView

Hay dos maneras de empezar, y solo necesita una.

Puede llamar al (562) 600-1000. Le contesta una persona a cualquier hora, también en las noches y los fines de semana. Díganos con sus propias palabras lo que está pasando. O su médico, su hospital o su centro de cuidado nos puede mandar un referido.

De cualquier manera, el equipo de admisiones se comunica con usted el mismo día. Nosotros hablamos con el médico, revisamos el seguro y juntamos los expedientes, para que el trabajo de su familia sea estar presente, no hacer papeleo. La primera visita de una enfermera es dentro de las 48 horas del referido o de la llegada a casa, o en la fecha de inicio que ordene el médico.