Los cuidados paliativos de Medi-Cal: quién califica y qué cubren

Los cuidados paliativos ayudan a las personas con una enfermedad grave a sentirse mejor y a vivir mejor, en cualquier etapa, junto con el tratamiento que están recibiendo. En California, los planes de atención administrada de Medi-Cal están obligados a ofrecerlos. Muchas familias con Medi-Cal nunca lo han oído, y por eso nunca los piden. Esta nota explica quién califica, lo que el plan debe cubrir y cómo pedirlos, con las propias reglas del estado.

La respuesta corta

• El Departamento de Servicios de Atención Médica de California exige que los planes de atención administrada de Medi-Cal tengan programas de cuidados paliativos para sus miembros.¹
• Los cuidados paliativos se pueden dar al mismo tiempo que el tratamiento para curar la enfermedad.²
• Un miembro califica si cumple cinco criterios generales y los criterios de una de cuatro enfermedades: insuficiencia cardíaca, EPOC, cáncer avanzado o enfermedad del hígado.²
• Todo plan debe cubrir siete servicios, desde la planificación anticipada del cuidado hasta el manejo del dolor y los síntomas.²
• Desde enero de 2024, los Planes para Necesidades Especiales de Doble Elegibilidad de Medicare, conocidos como D-SNP, también deben tener programas de cuidados paliativos para las personas que tienen Medicare y Medi-Cal.¹

Quién califica: los criterios generales

Un miembro debe cumplir los cinco.²

• Es probable que use el hospital o la sala de emergencias por su enfermedad, o ya empezó a usarlos.
• Tiene una enfermedad avanzada que sigue empeorando, y no califica para el hospicio o eligió no usarlo.
• A su médico no le sorprendería que muriera dentro de un año.
• Ya recibió el tratamiento que quiere, o el tratamiento dejó de funcionar, y no está en una crisis a corto plazo que se espera que se revierta.
• El miembro y su familia o la persona que lo apoya aceptan probar primero el cuidado en casa o en la comunidad y participar en la planificación anticipada del cuidado.

Quién califica: las cuatro enfermedades

Un miembro también debe cumplir los criterios de una de estas.²

• Insuficiencia cardíaca: una hospitalización por insuficiencia cardíaca sin más tratamiento invasivo planeado, o una insuficiencia cardíaca de clase III o más en la escala de la Asociación del Corazón de Nueva York, junto con una fracción de eyección menor del 30% u otras condiciones graves.
• EPOC: una función pulmonar, medida como el FEV1, menor del 35% de lo esperado con oxígeno las veinticuatro horas, o la necesidad de 3 litros por minuto de oxígeno o más las veinticuatro horas.
• Cáncer avanzado: un tumor sólido en etapa III o IV, un linfoma o una leucemia, con una capacidad muy limitada para las actividades del día o después de que fallaron dos líneas de tratamiento estándar.
• Enfermedad del hígado: un daño irreversible del hígado con albúmina baja y un INR elevado junto con complicaciones como la ascitis o la encefalopatía hepática, o un daño irreversible con un puntaje MELD mayor de 19.

Estos son los mínimos del estado. Un plan puede pedirle al estado que apruebe criterios propios más amplios.²

Niños y jóvenes

Los cuidados paliativos están disponibles a cualquier edad cuando se cumplen los criterios, y los planes deben autorizarlos sin importar la edad.² Los miembros menores de 21 años que no encajan en los criterios para adultos pueden calificar con criterios más amplios para niños, y pueden recibir cuidados paliativos y hospicio al mismo tiempo que el tratamiento para curar la enfermedad.²

Los siete servicios que todo plan debe cubrir

Cuando son médicamente necesarios y razonables, los cuidados paliativos de Medi-Cal deben incluir por lo menos:²

• La planificación anticipada del cuidado: conversaciones sobre lo que le importa a la persona y el cuidado que quiere, con los documentos que lo reflejen
• La evaluación y la consulta de cuidados paliativos: una revisión completa de los síntomas, las necesidades y las metas
• Un plan de cuidado: escrito con la persona y la familia
• Un equipo de cuidados paliativos: médicos, enfermeras y trabajadores sociales que trabajan juntos
• La coordinación del cuidado: un equipo que mantiene conectados a los médicos, los especialistas y los servicios
• El manejo del dolor y los síntomas: para el dolor, la falta de aire, la náusea, el cansancio, la ansiedad y más
• Los servicios de salud mental y de trabajo social médico: apoyo para el peso emocional y práctico de una enfermedad grave

Cómo son en casa

Los cuidados paliativos llegan a donde vive la persona. Una enfermera, un médico o una enfermera practicante y una trabajadora social van a la casa, o ven a la persona por video, con la frecuencia que pide lo que necesita. Preguntan por los síntomas, ajustan las medicinas con los médicos de la persona y se aseguran de que todos trabajen con el mismo plan. Ayudan a la familia a platicar sobre lo que más importa y a poner por escrito los deseos de la persona. Y son las personas a quien llamar cuando algo cambia, para que una mala noche termine más probablemente con una llamada y un plan que con un viaje a la sala de emergencias.

Los cuidados paliativos y el hospicio

Los dos están relacionados pero son distintos. Los cuidados paliativos pueden empezar en cualquier etapa y siguen junto con el tratamiento. El hospicio es para los últimos meses de vida, cuando el tratamiento para curar ya terminó. Con Medi-Cal, un miembro en cuidados paliativos puede pasar al hospicio si cumple los criterios del hospicio, y los adultos de 21 años o más no pueden estar inscritos en los dos al mismo tiempo.²

Cuando una sola organización da los dos, el cambio puede hacerse sin empezar de nuevo en otro lugar. HealthView da los dos.

Cómo pedirlos

Empiece con el médico de la persona o con la línea de servicios para miembros del plan de Medi-Cal. Pregunte si la persona califica para el programa de cuidados paliativos del plan, y pregunte con qué proveedores de cuidados paliativos trabaja el plan. Si la persona todavía no califica, pregunte qué tendría que cambiar, y vuelva a preguntar cuando cambie su enfermedad.

También puede llamarnos. HealthView da cuidados paliativos y hospicio en los condados de Los Ángeles, Orange, Riverside y San Bernardino, y trabajamos con planes de Medi-Cal, incluido CalOptima. Nuestro equipo puede revisar los criterios con usted y comunicarse con el plan.