Por qué la cultura es la variable clínica más importante en el cuidado

Lo decimos en nuestro sitio web y en mi carta: la cultura es la variable clínica más importante en el cuidado. La mayoría de la gente lo oye como un eslogan. Yo lo digo como una enfermera habla de la presión arterial: un número que se mide y que se atiende antes de que le haga daño a alguien.

Qué tan seguro estoy. Lo suficiente para dirigir la empresa con base en esto. Los estudios que siguen relacionan la manera en que funciona el lugar de trabajo de una enfermera con cómo les va a los pacientes, en los hospitales y en la salud en el hogar. Casi todos son observacionales, así que muestran relaciones fuertes, no pruebas, y hay menos en el cuidado en casa que en los hospitales. Nadie ha comparado cada variable clínica con todas las demás. Lo de “la más importante” es mi conclusión como quien dirige la empresa, y esta nota muestra cómo llego a ella.

Nadie de la oficina está en ese cuarto

Piense en cómo pasa de verdad una visita de salud en el hogar. Nuestra enfermera se estaciona enfrente, entra con su maletín y, durante esa visita, es el hospital entero. No hay una enfermera jefa al final del pasillo ni un médico en el piso. La enfermera decide qué revisar, qué enseñarle a la familia, qué tiene que llegarle al médico hoy y qué puede esperar. El auxiliar que llega a la mañana siguiente decide cuánto tiempo se le dedica al baño.

Nadie de la oficina está en ese cuarto. Cada una de esas decisiones la toma una persona que carga con lo que le dimos esa semana: una carga de pacientes que puede manejar o una que no, un gerente que contestó el teléfono o uno que lo dejó sonar.

Eso es lo que quiero decir con cultura. Es cómo tratamos a las personas que toman esas decisiones: su carga de pacientes y su horario, su sueldo, su gerente, y si confían en que las vamos a respaldar cuando llamen a un médico a las seis de la tarde por algo pequeño. Todo eso entra a la casa con ellas.

El mejor argumento en mi contra

La crítica más fuerte dice así: cultura es una palabra blanda para cosas duras. El personal, la capacitación y el sueldo son las verdaderas variables clínicas, y la cultura es la sensación que dejan. Arregle las cosas duras y la cultura se arregla sola.

Una parte es cierta. Esas cosas duras están dentro de lo que yo llamo cultura. Una enfermera con demasiados pacientes no le puede dar una buena visita a ninguno, y un almuerzo de agradecimiento no cambia eso.

Donde la investigación no está de acuerdo es en qué va primero. Un equipo de la escuela de enfermería de la Universidad de Pensilvania estudió 665 hospitales en cuatro estados. Darle a cada enfermera menos pacientes redujo las muertes, sobre todo en los hospitales donde las enfermeras calificaban bien su ambiente de trabajo. En los hospitales con un mal ambiente de trabajo, bajar la carga de pacientes no trajo ningún beneficio, ni en las muertes ni en el fallo en el rescate, que es cuando un paciente muere después de una complicación que no se detectó a tiempo.¹

Misma inversión, más enfermeras. Dio resultado en un tipo de lugar de trabajo y no en el otro. El ambiente decidió si el personal adicional servía, y por eso para mí la cultura va primero. Es la variable que decide si las demás dan resultado.

Las enfermeras lo descubrieron en 1983

Esto no es una idea nueva. En 1983, el año en que nací y el año en que Medicare empezó a pagar el hospicio, la Academia Estadounidense de Enfermería salió a buscar hospitales que pudieran atraer enfermeras y retenerlas. De los 163 que estudió, 41 se destacaron, y se les empezó a llamar hospitales Magnet, hospitales imán.² Hoy los hospitales solicitan la designación Magnet, y el primero la recibió en 1994.²

Treinta años después de ese estudio, investigadores de la Universidad de Pensilvania compararon a más de 600,000 pacientes de cirugía en 56 hospitales Magnet y en 508 hospitales más, en cuatro estados. Después de tomar en cuenta qué tan enfermos estaban los pacientes, la mortalidad fue 20% más baja en los hospitales Magnet. Mejores ambientes de trabajo, más personal y más enfermeras con licenciatura explicaron buena parte de la diferencia.³

Los lugares donde las enfermeras querían quedarse resultaron ser los lugares donde los pacientes tenían más probabilidades de sobrevivir.

Lo que de verdad miden los investigadores

Ambiente de trabajo suena a algo vago hasta que uno ve la encuesta que hay detrás. Una encuesta que se usa en buena parte de esta investigación es la Practice Environment Scale, una escala del ambiente de práctica con 31 preguntas, creada en la Universidad de Pensilvania.⁴ Les pregunta a las enfermeras por cinco cosas: si tienen voz en cómo funciona el lugar, si están las bases de un buen cuidado de enfermería, si su gerente es capaz y las respalda, si hay suficiente gente y recursos, y si las enfermeras y los médicos trabajan bien juntos.

Cada una de esas cosas es una decisión que toma alguien de la gerencia, casi siempre en una junta de la que ningún paciente se va a enterar.

Cómo se ve en la salud en el hogar

Los hospitales son más fáciles de estudiar, así que la mayor parte de la investigación viene de ellos. En la salud en el hogar hay menos, y lo que hay apunta en la misma dirección.

Investigadores de la Universidad de Pensilvania y de Rutgers cruzaron encuestas a enfermeras de 118 agencias de salud en el hogar con los datos del propio Medicare sobre los pacientes de esas agencias. En las agencias con buenos ambientes de trabajo, menos pacientes terminaron en el hospital, y más pacientes terminaron su cuidado viviendo todavía en su casa o en la comunidad, que en las agencias con ambientes malos.⁵

Luego está la continuidad, que siga viniendo la misma enfermera. Investigadores de la escuela de enfermería de la Universidad de Nueva York siguieron a 23,886 personas con demencia que recibieron salud en el hogar después de estar en el hospital, en una agencia grande sin fines de lucro de Nueva York. Más o menos una de cada cuatro volvió al hospital. Los pacientes cuyas visitas se repartieron entre más enfermeras tuvieron cerca de un 30% más de probabilidades de volver que los que casi siempre vieron a la misma enfermera, después de tomar en cuenta qué tan enfermos estaban.⁶

Ahora ponga eso junto a qué tan seguido se va la gente. En la encuesta nacional más reciente de hospicios, más o menos una de cada cuatro enfermeras registradas dejó su hospicio en el año.⁷ En las agencias de cuidado en casa, se fue más o menos uno de cada tres auxiliares y asistentes de enfermería.⁸ Cada una de esas salidas es una familia que conoce a alguien nuevo y le vuelve a explicar todo sobre mamá desde el principio.

Los que se quedan se pueden agotar, y eso también se nota. Una revisión de 2024 juntó 85 estudios de 32 países. El agotamiento de las enfermeras se relacionó con menos seguridad para los pacientes, incluidas más infecciones, caídas y errores con medicamentos, y con menos satisfacción de los pacientes y menor calidad del cuidado.⁹

Póngalos en fila y se ve la máquina. Cómo tratamos a nuestra gente decide si se queda y si se agota. Una enfermera que se queda conoce a su mamá. Una que no está agotada nota el cambio pequeño antes de que se convierta en un viaje en ambulancia.

Al final de la vida, es casi todo el cuidado

El hospicio lo deja todavía más claro. Después de que muere un paciente de hospicio, Medicare encuesta al familiar o al amigo que lo cuidó y publica los resultados.¹⁰ Fíjese en lo que pregunta: la comunicación con la familia, recibir ayuda a tiempo, tratar al paciente con respeto, el apoyo emocional y espiritual, la ayuda con el dolor y los síntomas, y enseñarle a la familia a cuidar al paciente, y luego la calificación que la familia le da al hospicio y si lo recomendaría.

La mayor parte de eso es cómo se porta un equipo una vez que está en el cuarto. Escribí en mi carta, que está en inglés, que al final lo que queda son las personas, el tiempo y si hubo bondad en el cuarto. La encuesta de Medicare les pregunta a las familias por lo mismo.

Cómo dirigimos HealthView por eso

Nos dijeron que la cultura y cuidar a la gente salían demasiado caros, y entiendo por qué. Medicare le paga a la salud en el hogar por periodo de 30 días y al hospicio por día, así que cada hora que una enfermera dedica a algo que no sea una visita parece un gasto en una hoja de cálculo. Nosotros la gastamos de todos modos.

Lo medimos. Cada año, Great Place To Work hace una encuesta anónima a todas las personas que trabajan aquí, y publicamos lo que sale. En 2026, el 98% de nuestra gente dijo que HealthView es un gran lugar para trabajar. En una empresa típica de Estados Unidos, es el 57%.¹¹ Fortune nos puso en el lugar 16 de su lista de los mejores lugares pequeños para trabajar en 2026.¹²

Pusimos a enfermeras al mando. Monica Cutia, que es enfermera, dirige las operaciones conmigo, y la mayor parte de nuestro equipo directivo son enfermeras y enfermeros que todavía ven pacientes. Quienes deciden la carga de pacientes ya la han llevado.

Escribimos cómo trabajaban ya nuestros mejores gerentes y lo convertimos en la manera en que funciona cada equipo: unas cuantas metas para cada equipo cada trimestre, un resumen antes de cada reunión individual, y promesas que se siguen hasta que se cumplen. Todo funciona en CultureAI, que construimos dentro de HealthView justo para esto.

Y contratamos con cuidado. Este año ha sido difícil para el cuidado en casa en el condado de Los Ángeles. Mientras otras agencias cerraban, más clínicos que nunca nos mandaron su solicitud. Hicimos las entrevistas más largas, agregamos visitas acompañadas para que los candidatos vieran visitas reales antes de que nadie decidiera nada, y a las personas que no eran para nosotros las mandamos con agencias vecinas que estaban contratando.

No nos ha costado crecimiento. HealthView ocupa el lugar 97 en la lista Inc. 5000 de 2026.¹³

Dónde me puedo equivocar

Casi todos estos estudios muestran relaciones, no pruebas. Un lugar que trata bien a sus enfermeras también podría tener más dinero o pacientes más sanos, y los investigadores solo pueden ajustar por lo que pueden medir. Casi toda la evidencia viene de hospitales. Y nuestra propia encuesta mide cómo se siente nuestra gente de trabajar aquí. Eso mide lo que ponemos nosotros. No le dice cómo le fue a su mamá con el cuidado, y no voy a fingir que sí.

También debe saber cuál es mi incentivo. Dirijo una empresa a la que le va mejor si usted cree esto, y por eso cada número de esta nota lleva a su fuente.

Lo que me haría cambiar de opinión es una investigación que muestre que una agencia puede desgastar a su gente una y otra vez y aun así darles a las familias el mismo cuidado. No la he visto. Si aparece, voy a escribir sobre ella aquí.

Nada de esto es una promesa sobre un paciente en particular. Lo que sí controlamos es cómo tratamos a las personas que entran a su casa, y por ahí empiezo.