Quién paga los cuidados paliativos: Medicare, Medicare Advantage, Medi-Cal y el VA

Muchas veces los cuidados paliativos son lo que una familia necesita mucho antes del hospicio, y la primera pregunta suele ser cuánto cuestan. A diferencia del hospicio, Medicare no tiene un beneficio aparte para los cuidados paliativos. Medicare y Medicaid no usan la palabra “paliativo,” pero los servicios se cubren como cualquier otro cuidado médico, con los deducibles y copagos de siempre.¹ Esta nota explica cómo funciona eso con Original Medicare, Medicare Advantage, Medi-Cal y el VA, y qué preguntar antes de la primera visita.

La respuesta corta

• Los cuidados paliativos los cubren Medicare, Medicaid y la mayoría de los planes privados, con los costos compartidos de siempre.¹
• Con Original Medicare, la Parte B cubre las visitas de médicos, enfermeros practicantes, asistentes médicos y trabajadores sociales clínicos. Después del deducible de la Parte B, por lo general usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare.²
• Una póliza Medigap puede ayudar a pagar los copagos, el coseguro y los deducibles que deja Original Medicare.³
• Los planes Medicare Advantage tienen que cubrir todo lo que cubre Original Medicare, pero pueden exigir proveedores de su red, referidos o una aprobación por adelantado.⁴
• Con un plan de medicamentos de Medicare, cuando lo que paga de su bolsillo por los medicamentos cubiertos llega a $2,100 en 2026, los medicamentos cubiertos no le cuestan nada el resto del año.⁵
• Los veteranos inscritos que tienen la necesidad clínica califican para los cuidados paliativos del VA, y pueden cobrarse copagos.⁶

Por qué no hay una línea de cuidados paliativos en la cuenta

El seguro paga las visitas de un equipo de cuidados paliativos como paga otras visitas médicas, con los costos compartidos normales, ya sea en un consultorio, en un centro de enfermería o en la casa.¹ La diferencia con el hospicio es que no hay un solo beneficio que lo cubra todo junto.

Con Original Medicare

La Parte B de Medicare cubre los servicios médicamente necesarios de médicos, enfermeros practicantes, asistentes médicos, trabajadores sociales clínicos y otros proveedores. Después de pagar el deducible de la Parte B, por lo general usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por la mayoría de los servicios.²

Una póliza Medigap, un seguro adicional que se compra a una compañía privada, puede ayudar a pagar lo que queda en Original Medicare, como los copagos, el coseguro y los deducibles.³ La Parte B de Medicare también cubre la planificación anticipada, sin costo cuando es parte de la visita anual de bienestar y el proveedor acepta la asignación.⁷ La planificación anticipada en California explica los formularios.

Con Medicare Advantage

Los planes Medicare Advantage tienen que cubrir todos los servicios médicamente necesarios que cubre Original Medicare. También pueden exigirle que use proveedores de la red del plan, que consiga un referido para ver a un especialista, o que el plan apruebe ciertos servicios antes de cubrirlos. Los planes además tienen un límite anual de lo que usted paga por los servicios cubiertos.⁴

Antes de la primera visita, llame al número de la tarjeta del plan y pregunte tres cosas: si el equipo de cuidados paliativos está en la red, si las visitas a domicilio necesitan aprobación por adelantado, y cuánto va a deber por cada visita.

Las medicinas

Fuera del hospicio, las medicinas que receta el equipo de cuidados paliativos se pagan como siempre, con la cobertura de medicamentos de la persona y los copagos del plan. Con un plan de medicamentos de Medicare hay un tope: cuando lo que usted paga de su bolsillo por los medicamentos cubiertos de la Parte D llega a $2,100 en 2026, ya no paga nada por los medicamentos cubiertos el resto del año calendario.⁵

Dos programas pueden ayudar. El plan de pagos de recetas de Medicare (Medicare Prescription Payment Plan) reparte lo que usted paga de su bolsillo en pagos mensuales, aunque no lo baja. La Ayuda Adicional paga costos de medicamentos para personas con ingresos y recursos limitados, y quien tiene Medi-Cal califica automáticamente.⁵

Si salir de casa es difícil

Una persona con una enfermedad grave también puede calificar para la salud en el hogar de Medicare, que es un beneficio aparte. Cuando la persona no puede salir de casa sin gran esfuerzo, necesita enfermería especializada o terapia de medio tiempo, y un proveedor la vio en persona y ordenó el cuidado, usted no paga nada por los servicios cubiertos de salud en el hogar.⁸ Si los dos equipos participan, pregunte cómo van a trabajar juntos. ¿Quién califica para la salud en el hogar? explica las reglas.

Con Medi-Cal

Medi-Cal tiene su propio beneficio de cuidados paliativos, con sus propias reglas sobre quién califica y qué cubre. Los cuidados paliativos de Medi-Cal las explica. Si la persona tiene Medicare y Medi-Cal, pregúntele al equipo cuál cobertura paga primero.

Para los veteranos

Los cuidados paliativos del VA se enfocan en aliviar el sufrimiento y controlar los síntomas, y se pueden combinar con el tratamiento para curar o controlar una enfermedad. Todos los veteranos inscritos califican si tienen la necesidad clínica, y pueden cobrarse copagos. Para empezar, hable con su proveedor de atención primaria del VA o con un trabajador social del VA.⁶

Cuando el hospicio es lo más indicado

Si la enfermedad llega al punto en que conviene el hospicio, el dinero funciona de otra manera. Con Medicare, el cuidado de un hospicio aprobado por Medicare no le cuesta nada a la familia, aparte de un copago de hasta $5 por receta por los medicamentos para el dolor y los síntomas.⁹ Cuidados paliativos u hospicio explica cómo saber cuál conviene, y ¿Quién paga el hospicio? explica lo demás.

Preguntas antes de la primera visita

• ¿Su equipo de cuidados paliativos está en la red de mi plan?
• ¿Mi plan necesita un referido o una aprobación por adelantado?
• ¿Cuánto voy a deber por cada visita, en la casa y en el consultorio?
• ¿Le van a cobrar a mi póliza Medigap o a Medi-Cal después de Medicare?
• Si la persona no puede salir de casa, ¿podría venir también la salud en el hogar?
• ¿Quién de su equipo me puede ayudar con las preguntas sobre la cobertura?