¿Quién califica para el hospicio? Las pautas que usan los médicos, enfermedad por enfermedad

Solo un médico puede decir si alguien califica para el hospicio. Según las reglas de Medicare, el médico del hospicio y el médico de la persona certifican que su expectativa de vida es de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal.² Es un juicio, y los médicos lo hacen con ayuda. El contratista de Medicare que revisa el cuidado de hospicio en California publica pautas para eso, enfermedad por enfermedad, en una política de cobertura llamada “Hospice - Determining Terminal Status”.¹

Esta nota pone esas pautas en palabras sencillas, para que las familias sepan lo que buscan los médicos. Son pautas, no un examen. La misma política lo dice: algunos pacientes pueden no cumplir estas pautas y aun así tener una expectativa de vida de seis meses o menos.¹

La respuesta corta

• Dos médicos certifican una expectativa de vida de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal.²
• Una persona puede calificar por un deterioro documentado de cualquier tipo, o por las pautas generales junto con las pautas de su enfermedad.¹
• No hay que cumplir cada punto. La política permite la cobertura cuando otros documentos respaldan el pronóstico.¹
• Otras enfermedades también cuentan, cuando se suman al cuadro.¹
• Si alguien todavía no califica, los cuidados paliativos pueden ayudar ahora, y la pregunta se puede volver a hacer cuando las cosas cambien.

Dos maneras de calificar

Un deterioro documentado. El primer camino es un deterioro de la condición de la persona que el expediente muestra con el tiempo.¹ Puede verse así:

• La enfermedad empeora, en los síntomas, las señales o los resultados de laboratorio
• La persona hace menos cosas por sí misma, medido con escalas como la Escala de Desempeño Paliativo
• Más viajes a la sala de emergencias, más hospitalizaciones o más citas con el médico
• Necesitar ayuda con más cosas del día
• Úlceras por presión que siguen empeorando a pesar de un buen cuidado

Las pautas generales más la enfermedad. El segundo camino empieza con dos pautas generales: la capacidad de la persona para valerse por sí misma está por debajo del 70% en la escala de Karnofsky o en la Escala de Desempeño Paliativo, y depende de ayuda para dos o más actividades de todos los días, como comer, caminar, ir al baño, pasar de la cama a la silla, bañarse o vestirse.¹ Esas dos no hacen calificar a nadie por sí solas. Se usan junto con las pautas de la enfermedad de la persona, que vienen abajo.¹

En una imagen

Dos maneras de calificar

1Un deterioro documentado.un deterioro de la condición de la persona que el expediente muestra con el tiempo

2Las pautas generales más la enfermedad.

• por debajo del 70% en la escala de Karnofsky o en la Escala de Desempeño Paliativo
• dos o más actividades de todos los días
• las pautas de la enfermedad de la persona

Fuente · cms.gov

Cáncer

Las pautas buscan un cáncer que ya se había extendido cuando se encontró, o un cáncer que avanzó y se extendió desde una etapa anterior, con un deterioro que sigue a pesar del tratamiento o con la decisión de dejar el tratamiento contra el cáncer.¹ Algunos cánceres con un pronóstico malo, como el cáncer de pulmón de células pequeñas, el cáncer del cerebro y el cáncer de páncreas, pueden calificar sin cumplir esos puntos.¹

Enfermedad del corazón

Deben estar presentes dos cosas.¹

• La persona ya recibe el mejor tratamiento para su enfermedad del corazón, o no es candidata para una cirugía, o la rechazó.
• Su insuficiencia cardíaca o su dolor de pecho está en la clase IV de la escala de la Asociación del Corazón de Nueva York, lo que quiere decir molestias con cualquier actividad física y síntomas que pueden llegar aun en reposo. Una fracción de eyección del 20% o menos lo respalda, pero no es obligatoria.

Otros hallazgos lo respaldan: problemas del ritmo del corazón que no responden al tratamiento, un paro cardíaco en el pasado, desmayos sin una causa clara, un derrame cerebral causado por un coágulo que vino del corazón, o el VIH.¹

Enfermedad del pulmón

Deben estar presentes dos cosas.¹

• Una falta de aire en reposo que incapacita y que responde poco a los inhaladores, que reduce la actividad de la persona a algo como ir de la cama a la silla, junto con un avance como más visitas a emergencias u hospitalizaciones por infecciones del pulmón o por fallas en la respiración.
• Oxígeno bajo en reposo respirando el aire del cuarto, con una saturación de oxígeno del 88% o menos, o un nivel alto de dióxido de carbono.

La insuficiencia del lado derecho del corazón causada por la enfermedad del pulmón, perder más del 10% del peso del cuerpo en seis meses sin intentarlo, y un ritmo del corazón en reposo de más de 100 lo respaldan.¹

Demencia

La pauta de demencia aplica al Alzheimer y a los trastornos relacionados.¹ Busca la etapa 7 o más en la escala de Evaluación Funcional por Etapas, conocida como FAST, y todas estas cosas:

• No puede caminar sin ayuda
• No puede vestirse sin ayuda
• No puede bañarse sin ayuda
• Pérdida del control de la vejiga y del intestino, a ratos o todo el tiempo
• No habla de forma que tenga sentido con constancia, con seis palabras o menos que se puedan entender

También busca por lo menos una de estas en los últimos 12 meses: neumonía por aspiración, una infección de los riñones, septicemia, varias úlceras por presión profundas, una fiebre que regresa después de los antibióticos, o no poder comer ni tomar lo suficiente, con una pérdida de peso del 10% en seis meses o un nivel bajo de albúmina.¹ Hay más en nuestra nota sobre el hospicio para la demencia.

Derrame cerebral y coma

Después de un derrame cerebral, las pautas buscan un nivel muy bajo de funcionamiento, por debajo del 40% en la escala de Karnofsky o en la Escala de Desempeño Paliativo, y problemas para recibir suficiente comida y líquidos, que se ven en la pérdida de peso, un nivel bajo de albúmina, atragantamientos que la terapia del habla no ha resuelto o mucha dificultad para tragar.¹ Para el coma de cualquier causa, revisan hallazgos específicos al tercer día.¹

ELA

Para la ELA, las pautas aplican cuando la persona no elige una traqueostomía con un aparato para respirar y tiene la respiración debilitada de forma crítica, problemas graves para nutrirse, o las dos cosas.¹ La respiración se mide con una prueba del pulmón junto con los síntomas, y la nutrición por la dificultad para tragar con una pérdida de peso de por lo menos el 5%.

Enfermedad del hígado

Las pautas buscan análisis de sangre que muestren que el hígado está fallando, un INR elevado y un nivel bajo de albúmina, junto con por lo menos una complicación grave: líquido en el abdomen que no responde al tratamiento, una infección de ese líquido, una falla de los riñones causada por la enfermedad del hígado, confusión por la enfermedad del hígado que no responde al tratamiento, o sangrados repetidos de venas inflamadas a pesar de un tratamiento intensivo.¹

Enfermedad de los riñones

La persona no busca diálisis ni un trasplante, o está dejando la diálisis.¹ Luego, los valores de laboratorio muestran qué tanto han fallado los riñones, con límites más bajos para las personas con diabetes. Para la enfermedad crónica de los riñones, también pueden respaldarlo señales de falla de los riñones como orinar muy poco, un nivel de potasio peligrosamente alto o una sobrecarga de líquidos que no responde al tratamiento.¹

Cuando alguien no encaja en un solo cuadro

Muchas personas tienen más de una enfermedad. Las pautas les piden a los médicos considerar otras enfermedades cuando su gravedad probablemente acorte la vida, como la EPOC, la insuficiencia cardíaca, la diabetes, las enfermedades neurológicas, la falla de los riñones, la enfermedad del hígado, el cáncer, el VIH y la demencia.¹ Dos enfermedades que por sí solas no alcanzan pueden sumarse.

Si un médico dice “todavía no”, pregunte qué cambiaría la respuesta, y vuelva a preguntar cuando la enfermedad cambie. Mientras tanto, los cuidados paliativos pueden tratar los síntomas junto con el resto del cuidado de la persona.

Lo que preguntan las familias

¿Mi papá tiene que cumplir cada punto?

No. La política dice que algunos pacientes pueden no cumplir las pautas y aun así tener una expectativa de vida de seis meses o menos, y la cobertura se puede aprobar cuando otros documentos lo respaldan.¹

Mi mamá tiene demencia pero todavía dice algunas palabras. ¿Puede calificar?

La pauta de demencia describe un habla limitada a seis palabras o menos que se puedan entender, pero ella puede calificar por un deterioro documentado o por otras enfermedades. Pregúntele a su médico.¹

¿Alguien con cáncer tiene que dejar primero el tratamiento?

El hospicio es para alguien que elige el cuidado para su comodidad en lugar del tratamiento para curar. La persona lo reconoce cuando elige el hospicio.³ La pauta de cáncer incluye como un camino la decisión de no seguir con más tratamiento contra el cáncer.¹

¿Quién toma la decisión?

El médico del hospicio y el médico de cabecera de la persona, si tiene uno, certifican el pronóstico.²

Fuentes

Fuentes · 3 referencias

1. Wellpoint Federal, antes National Government Services, Local Coverage Determination L33393, “Hospice - Determining Terminal Status,” revisión vigente desde el 1 de abril de 2026. Centers for Medicare & Medicaid Services, Medicare Coverage Database. En inglés. cms.gov (se abre en una pestaña nueva)
2. 42 CFR 418.22, “Certification of terminal illness.” Legal Information Institute, Cornell Law School. En inglés. law.cornell.edu (se abre en una pestaña nueva)
3. 42 CFR 418.24, “Election of hospice care.” Legal Information Institute, Cornell Law School. En inglés. law.cornell.edu (se abre en una pestaña nueva)