¿Quién paga la salud en el hogar? Medicare, Medicare Advantage y Medi-Cal

Para la mayoría de las familias, la primera pregunta sobre la salud en el hogar es la cuenta. Con Medicare Original la respuesta es corta: quien califica no paga nada por los servicios de salud en el hogar cubiertos.¹ Hay más que explicar con un plan Medicare Advantage, con Medi-Cal, con los dos a la vez o con la cobertura del VA. Esta nota va pagador por pagador y termina con las preguntas para hacer antes de empezar el cuidado.

La respuesta corta

• Medicare Original paga el costo completo de los servicios de salud en el hogar cubiertos. El equipo médico cuesta el 20% de la cantidad aprobada por Medicare, después del deducible de la Parte B.¹
• Los planes Medicare Advantage tienen que cubrir lo que cubre Medicare Original, pero pueden exigir una agencia de su red y una aprobación por adelantado, y los costos dependen del plan.^2,3
• Medi-Cal cubre la salud en el hogar que receta un médico con un plan por escrito, con autorización previa después de la primera visita de evaluación.⁴
• Medicare y Medi-Cal juntos: Medicare paga primero, y Medi-Cal puede pagar algunas cosas que Medicare no cubre.⁵
• Los veteranos inscritos en el cuidado de salud del VA pueden recibir salud en el hogar especializada por medio del VA cuando califican, y el VA les informa de cualquier copago.⁶

Medicare Original

Con Medicare Original, los servicios de salud en el hogar cubiertos no cuestan nada.¹ Eso incluye las visitas de enfermería y de terapia, los servicios sociales médicos y las visitas del auxiliar de salud en el hogar que acompañan al cuidado especializado. Los suministros médicos que pide el plan de cuidado, como los vendajes para heridas o los suministros para sondas, se cubren como parte de la salud en el hogar. Las medicinas no son parte de eso.⁷

El equipo médico es la excepción. Después del deducible de la Parte B, la persona paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare por el equipo que cubre Medicare, como una andadera.¹

Antes de empezar el cuidado, la agencia debe decirle a la persona, de palabra y por escrito, cuánto de la cuenta va a pagar Medicare.² Si espera que Medicare no pague un servicio o un suministro, tiene que entregar antes un Aviso Anticipado al Beneficiario, para que la persona decida si lo quiere y lo paga.^1,2

Medicare Original no paga el cuidado de 24 horas en casa, la entrega de comidas, los servicios de ama de casa que no son parte del plan de cuidado, ni el cuidado personal cuando es el único cuidado que necesita la persona.¹

Medicare Advantage

Un plan Medicare Advantage tiene que cubrir los servicios de salud en el hogar que cubre Medicare Original, y desde 2024 tiene que seguir las reglas de cobertura de Medicare Original para decidir qué se cubre.³

Dos cosas funcionan distinto. El plan puede exigir una agencia de su red.² Y puede exigir autorización previa, es decir, una aprobación antes de empezar el cuidado. Medicare limita cómo la usan los planes: solo para confirmar un diagnóstico u otros criterios médicos y que el cuidado es médicamente necesario, y una aprobación para un tratamiento tiene que durar mientras el tratamiento sea médicamente razonable y necesario.³

Quien se cambia a un plan Medicare Advantage nuevo en medio de un tratamiento recibe un periodo de transición de por lo menos 90 días, en el que el plan nuevo no puede exigir autorización previa para ese tratamiento.³ Lo que paga la persona depende del plan, así que revise los materiales del plan o llame al número de la tarjeta antes de empezar el cuidado.²

Medi-Cal

Medi-Cal cubre los servicios de salud en el hogar que receta un médico, dados en la casa de la persona con un plan de tratamiento por escrito que el médico revisa cada 60 días.⁴ Los servicios cubiertos pueden incluir enfermería especializada de medio tiempo, terapia, servicios sociales médicos, servicios del auxiliar de salud en el hogar, suministros médicos y aparatos médicos.⁴

Una visita de evaluación cada seis meses se cubre sin autorización previa. Las demás visitas necesitan autorización previa, con el plan firmado por el médico.⁴ Si la persona está en un plan de salud de Medi-Cal, llame al plan y pregunte cómo maneja la aprobación.

Medicare y Medi-Cal juntos

A las personas que tienen los dos se les llama de doble elegibilidad. Medicare paga primero los servicios que cubre Medicare, y Medi-Cal paga después de Medicare y de cualquier otro seguro.⁵ Medi-Cal también puede pagar algunos servicios que Medicare no cubre.⁵ Con la cobertura completa de Medi-Cal, el estado también paga la prima de la Parte B de Medicare de la persona.⁵

Veteranos

El programa de Salud en el Hogar Especializada del VA cubre el cuidado de corto plazo, y puede apoyar necesidades continuas, por medio de agencias de salud en el hogar de la comunidad que tienen contrato con el VA. Los veteranos inscritos lo pueden recibir cuando califican para el cuidado comunitario y tienen la necesidad clínica.⁶ El trabajador social o el administrador de casos del VA le ayuda al veterano a saber si hay un copago.⁶

Seguros privados y pago particular

Los planes de empleadores y los seguros privados cubren la salud en el hogar de maneras distintas, así que llame al número de la tarjeta y haga las preguntas de abajo. Algunas familias agregan cuidado en el hogar pagado de su bolsa para la ayuda que Medicare no cubre, como un baño diario o alguien que se quede de noche. Ese es un servicio aparte, con sus propios costos. Salud en el hogar o cuidado en el hogar explica la diferencia.

Preguntas para hacer antes de empezar

• ¿La agencia está en la red de nuestro plan?
• ¿El plan tiene que aprobar primero la salud en el hogar, y quién pide la aprobación?
• ¿Cuánto vamos a deber por las visitas, el equipo y los suministros?
• ¿Nos van a dar los costos por escrito antes de empezar?
• Si termina la cobertura, ¿con cuánto tiempo nos avisan y cómo apelamos? Cuánto dura la salud en el hogar explica los avisos.